仮お申込みフォーム

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当ページでお申込みいただきますと、当校からE-Mailまたは電話にて確認後、詳しい書類を郵送させていただきます。
お支払方法でローンをご希望の方は審査後に入校日が決定いたしますのでご了承ください。
希望入校日はあくまで仮予約です。実際の入校日は後日ご相談となります。

お名前*
(※全角 例:山田 太郎)
ふりがな
(※全角 例:やまだ たろう)
性別
生年月日
(※半角英数字 例:1999/00/00) 年齢
学校名
(※学生の方は必ずご入力下さい。)
住所

(例:123-4567 ※半角数字)

電話番号*
(例:012-345-6789 ※半角数字)
E-Mail*
(例:abc@defg.com ※半角英数字)
現在の所持免許
希望コース
希望車科

中型車を希望は普通免許取得年月日:(例:1999/00/00)

希望入校日
(例:1999/00/00)
お支払い方法
お問い合わせ
ご希望のコース名、その他ご質問等があればご記入ください。(例:通学プラン、定額ゆとりコース)

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